ЗАЯВКА 

на судопропуск маломерного судна

через Нижнекамский, Чайковский, Пермский  РГСС                

 

Владелец________________________________________________________________

                                                                                                            ^(Ф.И.О.)

Проживающий по адресу__________________________________________________

 

Телефон №______________________________________________________________

 

Паспорт: серия              №                       Выданный_____________________________  

                                                                                                     (Кем выдан)

Дата выдачи_____________________________________________________________ 

 

Прошу прошлюзовать принадлежащее мне судно, следующее рейсом ____________

 

________________________________________________________________________

 

 через  Пермский, Чайковский, Нижнекамский шлюз__________________________

      ^{(название шлюза )                                                                   (дата шлюзования)}

Название (регистрационный номер) судна___________________________________

 

Номер проекта___________________________________________________________

 

Габаритные  размеры: длина                    ширина                          высота борта ______

 

Мощность главных двигателей N                          л.с.(кВт)_______________________

 

Наличие надписи на борту корпуса или надстройки____________________________

 ^{( Имеется или нет )}

 

Судовой билет____________________________________________________________  

  ^{(№, дата выдачи, наименование организации, выдавшей билет)}

 

Удостоверение на право управления маломерным судном_______________________

                                                                                                         ^{(№, дата выдачи)}

Техническое состояние судна_______________________________________________

 

Собственник судна________________________________________________________

^{Ф.И.О., паспорт, регистрация (прописка)}

С правилами пропуска маломерных судов через судоходные шлюзы Камского бассейна ознакомлен.

 

 

 

В соответствии с п. 1 ст. 9 закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю ФБУ Администрация «Камводпуть», находящемуся по адресу 614000, г. Пермь, ул. Советская, д. 20а, согласие на обработку и хранение моих персональных данных любым законодательно разрешенным способом.

 

 

 

____________________________________________________________________________

 ^{(Дата)                                                                                                                       (Подпись)}